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Très évoquée
et pourtant méconnue  retour

De plus en plus présente

La médecine réussit à sauver de plus en plus de vies grâce à de prodigieuses avancées. Mais, la nécessaire hypertrophie technique, a malencontreusement eu tendance à éloigner le soignant du patient.

L’humanisation des soins est alors apparue comme un indispensable complément. D’autant plus que l’état psychologique du patient influe sur son acceptation et son investissement dans les traitements qu’il reçoit… donc influe sur leur efficacité.

Le développement de la relation d’aide est donc arrivé comme une incontournable évolution dans  la qualité et l’efficacité de la médecine. Il ne s’agit pas ici de considérations psychiatriques, ni de psychopathologies à guérir, mais d’une qualité des comportements  face à la souffrance humaine. La relation d’aide est un immense progrès à l’hôpital. Elle y est aujourd’hui reconnue comme un soin à part entière.

Même si la relation d’aide fait avant tout partie du rôle propre de l’infirmière, elle concerne tous les agents : aides soignantes (AS) et agents de service hospitalier (ASH), ainsi que médecins, secrétaires médicales, sages-femmes, puéricultrices, kinésithérapeutes, conseillères conjugales, assistantes sociales, éducateurs… Elle concerne tous les acteurs du soin et naturellement, également les praticiens en profession libérale.

Nous remarquons pourtant un étonnant paradoxe : 
D’un côté la relation d’aide est reconnue comme un soin à part entière, d’un autre, les protocoles ne prévoient aucun temps pour la réaliser. Dans le flou, un peu abandonnée à l’appréciation de chacun, elle sera néanmoins mise en œuvre par les soignants. Des formations sont réalisées à leur intention pour les éclairer dans cette tâche si subtile et nuancée.

La délicate mesure du temps

Une piqûre, une toilette, un recueil de données, préparer et distribuer des médicaments, prendre une tension, changer un pansement, distribuer des repas, nettoyer et changer un lit … il est admis que ces soins directs et indirects consomment du temps. Ce temps est mesuré et connu. Même si la mesure en est parfois discutable, elle a le mérite d’exister.

Pour la relation d’aide,  il n’est même pas possible de contester le temps évalué… simplement parce qu’il n’y a généralement pas de temps évalué. Parfois des agents ou des cadres pensent même qu’on peut aider tout en faisant un autre soin, par exemple tout en faisant une toilette. Cela est parfois vrai, mais l’importance de ce qui est évoqué par le malade ne souffre pas toujours qu’on l’écoute tout en faisant autre chose, d’une part par respect pour lui, d’autre part pour apporter la qualité de soutien requise. Même s’il ne s’agit que de marquer une pause de quelques minutes (deux ou trois), celle-ci est souvent indispensable. Bien sûr il arrive aussi que le temps nécessaire soit plus important.

Il est curieux de croire que l’aide puisse se réaliser en même temps que les autres soins ou à temps perdu, d’une part parce que les autres soins requièrent toute l’attention du soignant,  et d’autre part parce que « le temps perdu » est une denrée de plus en plus rare dans le milieu hospitalier.

En notre époque, où le fait de tout mesurer devient quasi obsessionnel, la situation est étonnante. Hors des mesures du temps, la relation d’aide se retrouve alors trop souvent comme une sorte de soin fantôme.

Il y a pourtant un rapport entre la relation d’aide et le temps : une bonne qualité d’écoute et d’aide raccourcit de nombreuses situations conflictuelles, améliorent l’autonomie et la participation du patient, puis facilite le travail des soignants qui sont alors moins sollicités à tort. Le bilan final en sera généralement un gain de temps, un plus grand confort professionnel et une réelle gratification pour l’agent.

Un soin à découvrir  retour

Tout en nuances

Même si tout le monde parle de la relation d’aide, trop peu savent dire avec précision de quoi il s’agit vraiment. Il en découle que bien que reconnue et souvent évoquée, elle ne bénéficie d’aucun temps prévu pour être accomplie.

Il est vrai que pour mesurer le temps nécessaire à la relation d’aide il faudrait déjà savoir quand elle commence, quand elle finit... et de quoi elle est faite. Il est rare que l’on sache préciser la différence entre une aide véritable et une simple conversation. Il est rare aussi que la différence soit claire entre un vrai moment de chaleur humaine et une situation d’affectivité (pourtant, la chaleur humaine sécurise, l’affectivité étouffe).

Le plus souvent le concept d’aide sera associé à une certaine gentillesse ou à la réalisation de quelques souhaits ou projets du malade ou au respect de ses besoins fondamentaux… sans toutefois penser suffisamment au plus important : être reconnu.

Les chartes et droits des malades "tapissent" les murs des services hospitaliers et sont un progrès, mais qu’en est-il sur le terrain, dans les faits, dans la réalité ? Que vit et que ressent le malade ?

Aider sans être vulnérable

La volonté d’aider et d’être humain est réelle et sincère chez les soignants. Mais les repères leur manquent pour mettre en œuvre ce qu’ils souhaitent. Ils se trouvent alors fréquemment en situation d’épuisement ou même parfois de burn out.

Le manque de temps, le manque de personnel et la charge de travail sont généralement évoqués comme raisons majeures. Certes,  ce sont là des éléments plus que défavorables, mais la difficulté la plus importante, concernant la relation d'aide,  ne se situe pas là.

Même quand il y a suffisamment de temps et de personnel, l’aide qui est apportée est trop insatisfaisante. Piégés entre les préceptes contradictoires "d’empathie" (se mettre à la place) et de "distance professionnelle" (ne pas trop s’impliquer), les soignants peinent à se positionner. Soit ils se rapprochent et se trouvent dans une éprouvante affectivité, soit ils mettent de la distance et se désinvestissent. Comme aucune des deux situations n’est satisfaisante, ils oscillent entre les deux… jusqu’au moment du découragement.

Les quelques notions de psychopathologie qu’ils reçoivent ne les éclairent pas beaucoup non plus. Si ces dernières renseignent sur l’existence de certains troubles du comportement, elles n’indiquent pas comment aider.

Il va s’agir dans cet article de comprendre 

- Comment différencier la relation, la communication, l'aide, la psychothérapie

- Comment on peut être proche, sans être vulnérable, 

- Comment être distinct du patient, sans en être distant, 

- Comment être chaleureux, sans être dans l’affectivité, 

- Comment prendre soin de l’autre, sans oublier de prendre soin de soi.

En effet, la qualité de l’aide aux patients doit s’accompagner d’un plus grand confort professionnel pour les soignants, avec moins de stress, moins de fatigue, moins de temps perdu, des résultats gratifiants et une relance de ses motivations professionnelles.

Importance du projet initial  retour

La première pensée qui vient à l’esprit

Face à une personne en souffrance psychologique,  tout commence par la première pensée qui nous vient à l’esprit. Avant même d’envisager une attitude, une phrase ou un acte d’aide… tout débute par une première pensée.

Trop souvent, quand il s’agit d’aider, le soignant s’occupe plus de la technique d’aide à utiliser que de sa pensée initiale. Cette pensée initiale semble dérisoire par rapport aux multiples approches de soutien psychologique. Or c’est surtout ce positionnement du début qui va déterminer l’efficacité de ce qui va suivre.

Ce point de départ est prioritaire pour aider un patient. Les techniques verbales ou non verbales qui seront utilisées ne viennent qu’en second plan. Sans ce point de départ correct, toute approche, même la plus élaborée, au mieux ne sert à rien, au pire risque d’être nuisible.

La pensée initiale donnera tout naturellement l’impulsion à la suite. Quand le démarrage se fait dans une mauvaise direction, il y a risque d’inefficacité, voir de nuisance, et ce, quelles que soient les compétences intellectuelles et techniques mises en jeu.

C'est ce point de départ qui définira l’innocuité et l’efficacité de l’aide ainsi que l’énergie nécessaire. Plus l’aide demande de l’énergie au soignant, plus cela montre que ce n’est pas de l’aide, plus cela montre que le projet initial est erroné et donc que la direction est incorrecte.

Cette pensée initial est générée par le regard que nous portons sur le symptôme du patient (troubles psychologiques, troubles émotionnels ou troubles du comportement).

« Spécialement pour » 
et non « à cause de »

Les symptômes sont par exemple : une simple gène, une inquiétude, une opposition, une  peur, une angoisse, une dépression, de la violence, des phobies, des tocs, des dépendances et addictions, des pulsions, des états suicidaires, de la prostration, des hallucinations, des désorientations… etc.

Pour bien positionner l’état d’esprit initial, il est fondamental de bien comprendre que,  dans le domaine psychologique, un symptôme ne se manifeste pas « à cause de », mais « spécialement pour ».

Cet état d’esprit initial peine généralement à se positionner car il y a une confusion entre le mécanisme des causes psychologiques et celui des causes physiologiques.

Certains symptômes ont une origine physiologique. Ils apparaissent, eux, « à cause de » la source physique. Par exemple un manque de fer produit un état dépressif et beaucoup de larmes… à cause du manque de fer. Dans le cas de cette situation somato-psychique le patient a plus besoin d’une approche médicale que d’une approche psychologique. Notons tout de même que ça n’enlève rien au fait que le patient a besoin d’être entendu et compris dans ce qu’il ressent.

C’est ce « à cause de », dans les causes physiologiques, qui entretient le mauvais positionnement des soignant dans les cas de causes psychiques. C’est ce qui a amené celui-ci à vouloir combattre la cause pour guérir le symptôme plutôt que d’entendre et valider ce que celui-ci exprime. La difficulté est que certains symptômes sont identiques dans les cas de sources physiologiques ou de sources psychiques (comme dans l’exemple des larmes ci-dessus). La manifestation est la même, mais le soin devra être différent selon la nature de la source..

Quand les symptômes ont une origine psychique, ils ne se produisent plus « à cause de », mais « spécialement pour ». A travers ce symptôme, le patient exprime alors quelque chose d’important, vers autrui (il a besoin qu'on l'entende), ou vers lui-même (il a besoin "d'entendre" quelque chose en lui).

Quand l’origine est psychique, avoir pour projet d’enlever ce symptôme, revient involontairement à éloigner le patient de lui-même. Cela revient à un déni de ce qu’il a besoin que nous comprenions ou de ce qu’il a besoin lui-même de comprendre en lui.

Hélas, le réflexe culturel nous porte fréquemment à vouloir enlever le symptôme (et à en combattre la cause), alors qu’il faudrait plutôt chercher à entendre ce que le patient exprime à travers lui.

C’est sans doute là, la plus grande remise an cause à réaliser pour celui qui veut améliorer la qualité de l’aide qu’il prodigue à ses patients : comprendre qu’un symptôme psychologique ne se produit pas « à cause de » mais « spécialement pour »

Exemples simples

Violence
Un patient insulte et menace. En vérité il cherche à dire sa détresse. Mais comme on veut le calmer, ce déni provoque l’effet inverse et il s’énerve d’avantage. Il était en colère « spécialement pour » qu’on entende sa douleur. Seul le fait de l’entendre peut le calmer vraiment.

Désorientation (apparente)
Une dame de 95 ans réclame sa mère. En vérité elle cherche à exprimer combien celle-ci lui manque. Comme on veut la ramener dans le présent (la ramener au fait que sa mère n’est pas là et que c’est ridicule de l’appeler)… la dame s’énerve… ou s’éteint… car personne n’entend son manque. Elle réclamait sa mère « spécialement pour » qu’on entendre à quel point elle lui manque. Elle revient mieux dans le présent quand on sait entendre à quel point, dans ce présent, elle lui manque.

Peur
Un patient redoute d’aller faire un examen, soit par peur de l’examen, soit par peur du résultat. Il l’exprime, il a besoin qu’on entende sa peur. Or les soignants chercheront souvent à calmer sa peur… mais pas à l’entendre et à la reconnaître. Le patient se sentira nié dans ses propos et dans ses ressentis. Il peut même finir par se trouver ridicule d’avoir peur (se culpabiliser). Il disait sa peur « spécialement pour » qu’on reconnaisse sa peur et pour ne pas se sentir seul avec ce qu’il ressent… En reconnaissant sa peur, on ne la lui aurait pas enlevée, mais il se serait senti compris, moins seul et sécurisé.

Ce qui est difficile à concevoir, c’est que la validation de la peur est plus apaisante pour le patient que toute tentative de la lui enlever. C’est vraiment le problème du projet initial.

Opposition  
Une vieille dame refuse une toilette. En la refusant elle dit, en réalité, quelque chose d’autre que le refus de toilette. Avec un peu de chance elle ajoutera « je suis pudique ». Le projet de la soignante est alors souvent de la rassurer plutôt que de l’entendre. La soignante lui répond ainsi parfois gentiment « ne vous inquiétez pas j’ai l’habitude ». La patiente se sent alors niée dans ce qu’elle ressent et cela provoque des tensions. En fait, elle refuse la toilette « spécialement pour » qu’on reconnaisse sa pudeur et non pour savoir si le soignant a l’habitude. Si l’on reconnaît sa pudeur et si on lui accorde que celle-ci est certainement fondée en elle, elle n’aura pas de peine à réfléchir avec le soignant à la meilleure solution pour vivre ce soin sans être trop gênée.

Le « spécialement pour » peut mener plus loin 
Si on reconnaît la pudeur de la patiente, elle ajoutera, par exemple, facilement « vous savez, quand on a vécu ce que j’ai vécu…! ». Si le soignant valide pudiquement par « vous avez vécu des choses difficiles ? », la patiente peut continuer « oui ». La soignante « cela rend la toilette trop pénible pour vous ? »,  la patiente  « je n’aime pas qu’on me touche ». La soignante « c’est vraiment insupportable qu’on vous touche ? », la patiente « vous savez, un jours on m’a fait des trucs que je n’oublierai jamais ! » la soignante, pudiquement,  « Si vous avez vécu de telles choses, je comprends que vous n’aimiez pas qu’on vous touche » puis la soignante poursuit par « comment pourrions nous faire pour que votre toilette soit moins pénible ? »,  sollicitant ainsi la ressource de la patiente.

Dans ce dernier exemple, nous découvrons que la patiente, non seulement veut qu’on entende sa pudeur, mais en plus espère qu’on lui accordera que cette pudeur a une raison… et même qu’on l’aidera pudiquement à évoquer cette raison afin de la reconnaître et d’en valider l’importance (sans toutefois insister sur le détail des circonstances).

Nous découvrons ainsi que le malaise qui conduit la patiente à être pudique existe « spécialement pour » ne jamais oublier l’être douloureux qu’elle a été « quand on lui a fait ces trucs ». Il ne s’agit pas de la débarrasser de ce malaise, mais de réhabiliter celle qu’elle était dans ce moment de vie auquel il est relié (la circonstance vécue est dramatique, mais l'être qu'elle était dans cette circonstance reste précieux). Ceci étant fait, le malaise diminue non pas parce qu’il est guéri, mais parce qu’il n'est plus nécessaire : il n’y a plus besoin de ce lien avec cette part de soi qui vient d’être validée (car elle cesse d’être niée et oubliée)

C’est cette reconnaissance de l’être qu’elle a été, et de son ressenti, qui sera source d’apaisement et qui, en plus, conduira la patiente à mettre en œuvre  sa propre ressource pour que l’on puisse tout de même réaliser le soin.

Pour de tels exemples plus complexes, lire l’article de novembre 2003 résilience et l’article de novembre 2002 reformulation

Accompagner simplement  retour

Il s’agit plus d’accompagner une émergence précieuse que de livrer un combat.

Aucune énergie contre

Apparaissant « spécialement pour »,  le symptôme conduit à la raison (à la raison du patient). La raison, c’est la cause, la source, l’origine, la circonstance (actuelle, récente ou ancienne) vers laquelle ce symptôme nous renvoie. Comprendre cela permet d’adopter une attitude qui n’investit jamais « d’énergie contre » le symptôme… ni « contre la raison » de ce symptôme.

En effet il ne s’agit pas de trouver la cause pour s’en débarrasser, mais pour la reconnaître. Il ne s’agit pas de quelque chose de néfaste à enlever, mais de quelqu’un de précieux à réhabiliter dans un moment de sa vie (actuel, récent ou ancien) où il a ressenti quelque chose de majeur.

Une des sources d’épuisement dans le soin est de croire qu’il faut éradiquer, combattre, débarrasser, enlever, libérer, évacuer, décharger…

Ce gaspillage d’énergie cesse aussitôt quand on comprend qu’il s’agit plus de reconnaître que de combattre. Le patient porte en lui le sens de ce qui se passe. Il a d’abord besoin d’être entendu et reconnu dans son ressenti.

Il importe ainsi d’apprendre à naviguer dans le sens du courant (de la pensée du patient) et cela épargne beaucoup de fatigue tout en produisant plus de résultats.

Médiation plutôt que solution

Chercher à identifier le problème dans le but d’apporter une solution n'est pas adapté au domaine de l’aide psychologique. La notion « problème - solution -  résultat - mesure du résultat » ne peut s’appliquer telle quelle dans ce cas. C’est même un piège source d’épuisement, d’inefficacité et de risques.

Quand une personne exprime un ressenti si l’on choisi de commencer par chercher une solution, cela revient à commencer par un déni.

La « solutionnite aiguë » est l’ennemi de l’aide psy, tant pour le patient qui se sent alors nié que pour le soignant qui alors se vide de son énergie tout en produisant l’inverse de ce qu’il espère... avec pourtant de bonnes intentions

Curieusement, le mot « solution » signifie même « rupture ». Le radiologue désigne la fracture d’un segment osseux par l’expression « solution de continuité du segment osseux » pour dire que la continuité a été rompue

L’aide ne consiste pas en une solution, mais en une médiation (média, remédier, remettre en contact, rapprocher, réduire la fracture)

Un symptôme est généralement l’expression d’une fracture intérieure que le patient manifeste dans l’espoir (inconscient) qu’on saura l’aider à se réconcilier avec lui-même…et non qu’on le coupera d’avantage de lui-même.  Voir l’article de novembre 2003 sur la "Résilience"

Juste accompagner
l’émergence de ce qui est en cours

Aider semble souvent délicat. Les stagiaires me disent quelque fois « saurai-je aider quand je serai seul face au patient ? ».

Il faut comprendre que si on se croit seul face au patient, effectivement, on ne pourra pas l’aider. Le soignant n’est jamais seul face au patient : il est avec le patient (voilà une évidence trop souvent oubliée). Le patient et le soignant forment déjà une équipe. Le soignant qui se croit seul n’a pas suffisamment considéré l’importance du patient et ne pourra pas lui apporter une aide réelle.

Il s’agit pour le soignant de comprendre, avec l’aide du patient, ce que celui-ci cherche à exprimer.

Le soignant va bien regarder dans quel sens va le patient, ce qu’il tente de faire émerger de lui. Quand le soignant ne voit pas bien, il doit simplement se faire aider par son patient. Cette attitude d’humilité, de confiance, de partenariat et même de "non savoir" est source d’efficacité et de moindre fatigue. Lire sur ce site l’article d'avril 2001 « Le non savoir source de compétence »

En réalité, le symptôme est le jaillissement d’une source précieuse, d’avec laquelle le patient est coupé. C’est un peu comme s’il essayait de « mettre au monde » une part de lui-même que l’on a oublié de valider. C’est un peu comme s’il tentait de rétablir une circulation de vie là où, en lui,  elle a été interrompue.

Remonter 
du symptôme à sa source  retour

Qu’il s’agisse d’une psychopathologie, d’un simple trouble du comportement ou juste d’une situation émotionnelle, apporter de l’aide consiste d’abord à accorder au patient que ce qu’il exprime est pertinent.

Il y a d’une part la manifestation (symptôme psychologique) et d’autre part sa source (ce que le patient a ressenti dans une situation actuelle, ancienne, ou très ancienne).

Il convient de respecter la manifestation (symptôme) qui, en fait, ouvre un chemin vers sa source. Puis il convient aussi de respecter cette source car elle contient un élément infiniment précieux : une part de l’individu qu’est le patient, en attente d’écoute et reconnaissance. Pour y parvenir il importe de ne pas confondre le patient avec les évènements qu’il a vécu.

Bien différencier
l’événement et celui qui l’a  vécu

En réalité, la raison du symptôme n’est pas ce qui s’est passé autrefois, ce n’est pas « l’événementiel ».

En psychologie, on sait depuis longtemps qu’il y a un lien entre les symptômes présents et des circonstances passées. Mais la nature de ce lien, souvent, n’est pas claire.

Le symptôme résulte, non pas des évènements antérieurs,  mais d’une fracture intérieure entre le patient tel qu’il est aujourd’hui et celui qu’il était au moment de ces évènements. Même quand les circonstances furent terribles, l’individu qu’il était à ce moment là reste tout de même infiniment précieux, et fait partie de lui. Il importera donc de ne pas mélanger la circonstance (terrible) avec celui qui l’a vécu (précieux) - voir article de novembre 2003 sur la "Résilience"

La circonstance est passée et n’existe plus, mais celui qu’il était lors de cette circonstance est encore très présent en lui. On peut même dire qu’il le constitue, qu’il fait partie de sa structure psychique.

Aider ne consiste pas à évoquer, ni à faire évoquer les circonstances passées. Il n’y a pas à « retourner vers les événements ». Cela risquerait même parfois de réactiver inutilement des douleurs. Il y a juste à entendre le ressenti de celui qui les a vécu. Ce ressenti est bien plus important que les circonstances dans lesquelles il est survenu.

Le but n’est pas d’éliminer quoi que ce soit, mais de réparer une fracture entre celui qu’est le patient aujourd’hui et celui qu’il était lors de ces circonstances. Celui qu’il était n’est pas dans le passé. Il est avec lui, dans le présent, et n’a jamais cessé d’y être depuis que c’est arrivé. Il fait partie de sa structure psychique. Cependant il y est avec cette fracture.  C’est ce qui engendre sa pesanteur et son mal être.

Par le symptôme, le patient réclame (inconsciemment) qu’on entende cette fracture et qu’on l’aide à se rapprocher de lui-même.

Confiance et reconnaissance

Le projet est donc juste un projet de reconnaissance du patient et de son ressenti, tout en lui accordant inconditionnellement qu’il y a une raison pertinente à ce ressenti, même si nous ne la voyons pas, même si le patient lui-même n’en est pas encore conscient.

Aider, c’est d’abord se positionner avec cet état d’esprit. C’est la confiance que nous accorderons au patient qui amènera le patient à avoir confiance en nous. La confiance que nous avons en lui est même plus importante que la confiance que nous avons en nous-mêmes.

Cette confiance amènera naturellement l’aidant à ne jamais se fourvoyer dans une attitude de déni. Sans tout ce que j’ai évoqué précédemment, il arrive trop souvent que l’aidant, croyant aider, n’ait en fait qu’une attitude de déni du ressenti du patient…augmentant  alors la douleur qu’il croit soulager !

Le déni dévastateur

Pensant aider, trop souvent celui qui soigne ne fait que se positionner en déni. Il arrive même que le soignant reproche au patient d’être dans le déni alors que c’est le soignant qui est dans le déni de l’expression et du ressenti du patient.

Quand par exemple une personne est alcoolique, souvent le projet maladroit est de vouloir la débarrasser de l’alcool. Puis remarquant que l’alcoolique ne coopère pas et nie son alcoolisme… le soignant dira que l’alcoolique a tendance à nier sa pathologie. Mais le soignant ne remarquera pas que le déni de l’alcoolique pour son alcoolisme n’a d’égal que le déni du soignant sur le fait que l’alcoolique a une raison de boire. En effet, le projet de le débarrasser de l’alcool prend le pas sur le projet de reconnaître sa raison de boire. Le soignant ne voit pas que c’est son propre déni de la raison qui favorise chez le patient le déni de sa pathologie. Si vous souhaitez plus de détails sur ce cas, vous pouvez lire l’article de mars 2003 « Aider le malade alcoolique »

En Pédopsychiatrie, une infirmière me dit un jour en stage : notre difficulté pour la prise en charge des enfants, c’est que les mères sont souvent dans le déni de la pathologie de leur enfant. Je lui demande alors : « Avez-vous pu entendre ce que la mère exprime de sa détresse à travers son déni ?»… et elle me répond : « Mais nous soignons les enfants, pas les mères… pour ça il y a des thérapies systémiques ». Puis elle se rend compte que le déni de la mère est augmenté par le déni des soignants qui n’écoutent pas son angoisse. Ils essayent plutôt de la convaincre de l’importance d’hospitaliser son fils… mais sans l’entendre elle. Or, comment prendre soin d’un enfant sans donner existence à sa mère ? Lire l’article de Décembre 2001 "La mère et l’enfant"

La situation n’est guère plus brillante avec les suicidaires. Quand quelqu’un veut mourir, le soignant tentera souvent de l’en décourager. Ce qui, en soi, est bien. Mais, c’est la façon de s’y prendre, qui est fréquemment inadaptée. Quand un patient a fait une TS, le soignant qui s’occupera de lui aura tendance à lui demander « pourquoi vous avez fait ça ? »… puis « vos enfants ont besoin de vous ! ».

Je ne parle même pas des situations où (encore actuellement) il arrive qu’on lui fasse un soin pénible pour le décourager de recommencer… même avec en prime, pendant le soin, la phrase « comme ça il ne recommencera pas ! »

Le déni de sa raison de vouloir mourir ne découragera pas le patient de recommencer. Cela lui indique simplement qu’il est définitivement seul et qu’il n’a vraiment rien à attendre de cette vie. Quand quelqu’un veut mettre fin à ses jours malgré le fait qu’il ait des enfants, ce n’est pas qu’il ne les aime pas ! C’est simplement que sa douleur est encore plus grande que cet amour. Nier cette douleur est une maladroite invitation à la récidive ! Pour plus de détails sur ce sujet, lire l’article de juin 2001 "Dépression et suicide"

Nous aurons aussi de nombreux exemples de déni auprès des personnes âgées. J’ai cité plus haut le cas de la vielle femme qui pleure en réclamant sa mère, l’exemple de celle qui refuse la toilette. Pour plus de détails au sujet de l’aide des personnes âgées, lire l’article de mai 2001 "Personnes âgées" 

Ramener à la raison

Trop souvent, nous croyons que ramener l’autre à la raison, c’est le ramener à notre logique à nous. Quand quelqu’un est agressif, par exemple, nous sommes tentés de lui expliquer  que cela ne sert à rien et que nous le comprendrons mieux s’il se calme. Quand quelqu’un pense à un mauvais souvenir, nous aimons lui dire qu’il ferait mieux de penser à autre chose, car il se fait du mal. Même quand un enfant a peur du loup, nous aimons lui expliquer qu’il n’a pas à avoir peur, car il n’y a pas de loup. Chacune de ces attitudes est néfaste car chacune est un déni du ressenti de l’autre et de son fondement.

Il faut vraiment comprendre que ramener l’autre à la raison, ce n’est certainement pas le ramener à notre raison à nous, mais plutôt le rapprocher de sa raison à lui. Pour celui qui est agressif, il s’agit de l’aider à dire ce qui, en lui, justifie cette colère. Pour celui qui pense à de mauvais souvenirs, il s’agit de lui demander en quoi cela est important d’y penser encore. Pour l’enfant qui a peur du loup, il s’agit de lui demander comment est ce loup qui l’effraie tant.

Dans chacun de ces cas l’aboutissement doit être une validation de la raison de l’autre : « s’il vous est arrivé ceci je comprends que vous soyez en colère », « si ce moment est tellement important, et vous a tant marqué, je comprends que vous y pensiez encore », « si ce loup que tu imagines est si terrifiant je comprends que tu ais peur ». Ce n’est qu’ensuite que nous donnerons notre information ou notre point de vue. Pour mieux comprendre ce danger du déni je vous recommande de lire mon article de Juin 2002  « Le danger de convaincre »

La validation de la raison du patient sera généralement source d’apaisement. Dans le pire des cas, même si la personne ne se sent pas apaisée, elle se sentira comprise et moins seule. 

Ni distance ni empathie  retour

Distinguer la raison de l’autre, de sa raison à soi, est fondamental. Pour y parvenir, il convient de ne jamais se mettre à la place de son interlocuteur. Il convient de rester distinct de la personne qu’on écoute et qu’on aide, mais sans ne jamais prendre de distance.

Hélas, le soignant se trouve actuellement sous le joug de deux injonctions contradictoires : pour être chaleureux soyez emphatiques, et pour ne pas être vulnérable, gardez la bonne distance, soyez surtout professionnel.

Se mettre à la place de l’autre
nous éloigne de lui

Même quand il est précisé que l’empathie c’est « écouter l’autre avec soin afin de pouvoir se mettre à sa place, comme si on était lui, tout en restant soi-même » la situation reste hasardeuse. Carl ROGERS, à l’origine du succès de ce concept est, par ailleurs, un psy remarquable qui nous a proposé une approche particulièrement respectueuse et humaniste. Il nous a livré d’excellents principes sur l’aide : la confiance inconditionnelle en le patient et l’authenticité (congruence) de l’aidant. Mais l’empathie, qui constitue son troisième principe de base, est lui, assez ambiguë.

Peut-être s’agit-il d’une mauvaise compréhension de ce qu’il a voulu nous transmettre ? « En-pathês » aurait-il trop été compris comme « sentir ce qu’il y a en l’autre » (en se mettant à sa place) plutôt que « être dans la reconnaissance de ce que ressent l’autre en lui après l’avoir aidé à l’exprimer »?

Pourquoi devrais-je m’imaginer à la place de l’autre pour accéder à son ressenti ? Si je me mets à sa place, je ne ferai que contacter ce que j’imagine, même si je l’ai écouté avec soin. Se mettre à la place de l’autre revient plus à rencontrer son propre imaginaire à soi, qu’à vraiment comprendre ce qu’il vit. Se mettre à sa place conduit en réalité à s’éloigner de lui, de celui qu’il est et de ce qu’il ressent vraiment.

Cela ne peut produire de chaleur humaine. Cela risque plutôt de ne produire que de l’affectivité. Rappelons nous que la chaleur humaine réconforte et sécurise, alors que l’affectivité étouffe. Je préciserai cette notion un peu plus loin. 

Pour plus de détails sur l’empathie, lire mon article de novembre 2000 sur "Les pièges de l’empathie" 

Etre distinct sans être distant

Quand l’aidant a intégré qu’il n’est pas souhaitable de se mettre à la place de celui qu’il aide, il lui reste maintenant à intégrer qu’il est souhaitable de ne pas en être distant.

Trop souvent les notions de « distinct » et de « distant » on été confondues. Or il semble impossible d’aider convenablement quelqu’un en restant à distance. C’est comme une sorte d’ergonomie de la communication. De même qu’on ne peut mobiliser (physiquement) un patient en le tenant à bout de bras sans risquer d’être inefficace et en plus de s’abîmer le dos, on ne peut aider quelqu’un en restant loin de lui (psychiquement).

Le mythe de « la bonne distance » entretien une mauvaise attitude. Une stagiaire me parlait récemment des canadiens qui préfèrent parler de « bonne proximité ». La notion de « bonne proximité » est infiniment préférable à celle de « bonne distance ». Mais il reste à intégrer que la "bonne proximité", c'est "pas de distance du tout"

Se sentir proche du patient, attentif, ouvert, sans jamais se mettre à sa place, permet de l’encourager, de l’accompagner et de le sécuriser réellement.

L’attitude juste peut se définir ainsi : être distinct sans être distant. La bonne distance (proximité) c’est « pas de distance du tout », mais en restant parfaitement distinct

Etre proche sans être vulnérable

L’idée d’être proche amène souvent la crainte d’accroître sa vulnérabilité et son affectivité.

Il faut bien comprendre que la vulnérabilité ne vient pas de l’absence de distance. Elle vient du fait que l’on se met à la place de l’autre et surtout qu’on adopte une « attitude contre » ses problèmes ou contre la source de ses problèmes (revoir le chapitre Importance du projet initial) La vulnérabilité et l’épuisement viennent de ce combat que l’aidant tend à vouloir livrer pour « libérer » son patient.

La vulnérabilité vient aussi des transferts et projections du soignant sur son patient. Le transfert, chez le soignant, c’est quand celui-ci associe involontairement des proches qui lui ont posé problème aux attitudes de son patient.  Une projection c'est quand le soignant se voit à travers le patient.

La Chaleur humaine sans l’affectivité

Être distinct sans être distant permet à l’aidant de donner de la chaleur humaine sans tomber dans l’affectivité.

La chaleur humaine, c’est quand je fais ce que je fais pour l’autre et juste pour lui. C’est vraiment quelque chose qu’on ne fait que proposer et dans le quel l’autre garde toute sa liberté. Cela permet à l’aidé de ne pas se sentir envahi. A chaque instant il peut choisir de se positionner comme « souhaitant ou ne souhaitant pas ce qu’on lui propose ». Chacun de ses ressentis peut être exprimé et sera reconnu et validé sans que l’aidant en prenne ombrage. Cela procure beaucoup de sécurité et de confort tant pour l’aidé que pour l’aidant.

L’affectivité c’est quand je fais ce que je fais, apparemment pour l’autre, mais en réalité pour moi. Cela sert à compenser une fragilité ou un inconfort personnel. Si par exemple,  on nous a souvent dit qu’on était bon à rien, aider l’autre devient alors un moyen de se prouver qu’on vaut quelque chose. Dans ce cas, il devient difficile d’accepter un refus de la part de l’aidé sans le prendre comme une attaque personnelle. Cela rend l’aidant vulnérable et asphyxie l’aidé. Toutes les approches d’aide ont déjà remarqué ce côté nuisible de l’affectivité et l’ont bannie. Mais sans la distinguer de la chaleur humaine, celle-ci disparaît souvent avec ! Or absence d’affectivité ne veut en aucun cas dire froideur !

Non pouvoir
non savoir et confiance  retour

Hors du champs de tout pouvoir

Il est souhaitable de n’envisager aucun pouvoir, ni « pour le bien » du patient, ni contre ses symptômes, ni contre la raison de ces symptômes, ni contre ses « résistances ». Il est souhaitable aussi de ne pas inciter le patient à avoir lui-même un pouvoir sur tout cela. Les injonctions du genre « il ne faut pas vous laisser aller », « il faut vous ressaisir », ou « ne vous laissez pas faire par untel » sont déplacées.

Nous venons de voir que l’aide se réalise avec beaucoup de considération pour le patient, en lui accordant beaucoup de liberté et de confiance (être distinct sans être distant et chaleureux mais sans affectivité).

L’état d’esprit initial nous a montré qu’il ne s’agit pas de résoudre un symptôme, mais de reconnaître le patient dans ses ressentis. Il s’agit de l’accompagner dans ce qui se passe déjà en lui et non de le combattre. Le symptôme est l’indice d’une émergence qui peine à faire surface. Donc le soignant aidera son patient à formuler, à reconnaître, à donner sa juste place à cette émergence. Souvent, il s’agira d’un moment de sa vie que le patient avait délaissé par trop de douleur, mais qui, en lui, réclame toujours l’écoute et la reconnaissance qui ne lui ont jamais été accordées.

Quand des fractures intérieures peuvent être réconciliées l’aide peut aller jusque là, mais l’aidant ne fera qu’accompagner ce qui se produisait déjà. Il ne lui appartient pas d’en décider. Il devra donc être très attentif au patient qui seul « a les clés de chez lui »

L’aidant saura ne jamais rien forcer ni imposer. Nous verrons plus loin qu’il y a plusieurs niveau d’aide selon le temps disponible, la capacité de l’aidant et le souhait de l’aidé.  

« Non pouvoir » 
ne signifie pas « abandon »

Se positionner en non pouvoir ne signifie pas « ne tellement rien faire que le patient se sente abandonné ». L’absence de pouvoir ne signifie pas l’absence d’action. L’état initial compte énormément, mais il doit généralement conduire à une action.

Certes il n’y a que le patient qui sache ce qui est juste en lui, mais souvent il n’en est pas clairement conscient… parfois même il en est totalement inconscient. Pour s’y retrouver il a besoin d’aide. L’aidant n’est surtout pas interventionniste, mais il n’hésitera cependant pas activement à poser des questions pour aider le patient à accéder à ce qu’il y a en lui.

Le principe de l’aide est assez curieux :
Le patient est le seul à pouvoir accéder à ce qu’il y a en lui car il est le seul à le connaître (même si c’est encore inconscient). Cependant, pour y accéder, il a besoin des questions et de la présence de l’aidant, qui lui ne sait rien.  C’est justement parce que l’aidant accepte de ne jamais savoir à la place du patient, qu’il sera un bon accompagnant. C’est le principe majeur du guidage non directif que je développerai un peu plus loin. Accepter d’être « aveugle » et de ne jamais voir à la place du patient permet de bien le guider vers ce qu’il y a en lui et qu’il est le seul à pouvoir « voir » (l'aidant est donc invité à ne jamais interpréter). 

Non savoir, confiance et respect

Le savoir concernant le malade est chez le malade. L’aidant, lui, ne fera qu’accompagner le patient vers lui-même, avec une confiance absolue dans le fait que ce qui est en train d’émerger de celui-ci est précieux.

Ce qui émerge de lui, ce ne sont pas les circonstances antérieures malheureuses qu’il a vécues, mais celui qu’il était dans ces circonstances qui réclame considération et reconnaissance (revoir le paragraphe « Bien différencier l’évènement de celui qui l’a vécu » ou, pour plus de précisions, l’article de novembre 2003 sur la  « résilience »)

Le guidage non directif sera alors un mode de communication permettant d’accompagner le patient dans ce sens. Le guidage non directif est une manière de l’accompagner en le respectant, de l’accompagner sans jamais altérer sa liberté, sans jamais dévaloriser ce qui se trouve en lui, de l’accompagner dans le respect de ce qui s’accomplit déjà en lui.

Le guidage non directif permet d’accéder rapidement à ce qui est important sans jamais aller plus vite que le patient ne le souhaite ou ne le peut. Ce guidage non directif n’a bien sûr de sens que si le projet initial est bien posé, tel que je le décris au début de cet article.

Le guidage non directif retour

L’art de poser une question juste  retour

Qu’il n’y ait qu’une question ou des dizaines, il importe que celles-ci répondent à certains critères. Naturellement, je rappelle une nouvelle fois que la qualité de la question viendra avant tout du projet initial, donc de la disposition d’esprit du soignant envers le patient, son symptôme et la cause de celui-ci. 

L’importance du non verbal

Il est bon de savoir que la qualité d’un échange réside plus dans le non verbal que dans le verbal. Le verbal, c’est le mot. Le non verbal, c’est tout ce qu’on y ajoute (gestuelle, mimiques, intonation de la voix).

Le non verbal est si important que la même phrase peut signifier une chose ou son contraire selon le non verbal qui l’accompagne. La même question peut être une invitation à s’exprimer ou bien un reproche déguisé.

Par exemple « Vous n’avez pas pris vos médicaments ? » n’aura pas le même sens selon la pensée qui l’accompagne, dans l’esprit de celui qui la pose. Si cette pensée est « je vous accorde que si vous ne les avez pas pris, vous devez avoir une raison pertinente et je veux bien l’entendre » le patient aura envie de s’exprimer. Si la pensée est « il faudrait peut être que vous fassiez ce qu’on vous dit ! » le patient va plutôt se mettre sur la défensive ou se fermer. Naturellement, il ne s’agit pas de transmission de pensée, mais de tous les messages non verbaux que cette pensée engendre à l’insu de son émetteur.

Le paradoxe est que plus il est important que le patient prenne ses médicament plus il est souhaitable d’entendre pour quelle raison il ne les veut pas. Il ne vous entendra que si vous acceptez de l’entendre. Pour vous entendre il faut d’abord qu’il existe et pour qu’il existe, il faut d’abord qu’il se sente reconnu.

Le non verbal ne se contrôle que très partiellement. Il reflète naturellement notre pensée. Ce qui ne va pas, généralement, ce n’est pas notre non verbal, mais notre pensée et notre projet initial incorrects qui l’ont engendré. Le recentrage à opérer se  situe plus là que dans notre expression.

Critères d’une vraie question

Poser une question est un acte d’humilité. C’est reconnaître qu’on ne sait pas face à quelqu’un qui, lui, sait. Cela suppose un minimum d’affirmation de soi (sans ego) et nécessite d’abandonner tout pouvoir par le savoir (c'est-à-dire de ne plus en avoir besoin). Pour plus de détails sur l’affirmation de soi, vous pouvez lire l’article de mars 2001 « Un quelqu’un en habit de personne »

La confiance en l’autre nous conduit à lui poser une question sans crainte de sa réponse, parfaitement assuré du fait que cette réponse a un fondement juste (en lui). Naturellement il ne répond jamais une vérité absolue, mais sa vérité à lui, compte tenu de son histoire et de son vécu personnel.

Une vraie question doit répondre à deux critères premiers et incontournables.

- Être sans condition de réponse
- Être sans obligation de réponse

Sans ces deux critères, la question ne mérite plus le nom de « question ». Ce n’est plus qu’un acte de pouvoir déguisé.

Quand on demande du pain à notre voisin de table on lui demande « s’il te plait ». Demander son avis, sa pensée ou son ressenti à quelqu’un devrait procéder du même respect car une pensée intime c’est bien plus précieux, plus personnel et encore moins dû au demandeur, qu’un simple bout de pain pour pousser sa salade.

Naturellement il serait ridicule de demander « s’il te plait répond moi », mais il est fondamental d’avoir toujours à l’esprit qu’une réponse ne nous est jamais due, qu’elle est toujours un privilège que nous accorde l’écouté. Cela engendrera chez l’écoutant un non verbal excellent.

Quand l’écoutant pose une question, il ne s’attend à aucune réponse particulière. Sa page d’information est vierge. Il n’est jamais surpris par ce que l’écouté lui révèle car il ne présupposait rien.

Les types de question

1 - Question ouverte : la question ouverte invite à un développement. Par exemple vous venez de voir un film et quelqu’un vous demande « comment as-tu trouvé ce film ?» Vous êtes ainsi invité à détailler votre point de vue.

2 - Question fermée : Elle appelle une réponse par oui ou par non. Dans ce cas la personne vous demande « As-tu aimé ce film ? »

3 - Question à choix multiple : C’est le fameux QCM. Cette question propose un choix. Si nous venons de dire que nous avons aimé ce film la personne nous demande : « Qu’est-ce qui t’a plu ? C’est l’histoire, les acteurs, la musique … ou autre chose ? » C’est le seul cas de question où l’écoutant doit impérativement s’appuyer sur  son point de vue personnel pour proposer les premières possibilités… mais auxquelles il ajoute « ou autre chose »

4 - Reformulation : C’est quand la personne nous voit ressortir du cinéma avec le sourire, elle nous demande « Le film t’a plu ? » La phrase est construite grammaticalement de façon affirmative, mais le non verbal est légèrement interrogatif. L’affirmation valide ce que montre l’autre, la légère interrogation lui offre la possibilité de recentrer, dans le cas où nous aurions mal perçu. Pour plus de précisions, il est essentiel de lire l’article de novembre 2002 reformulation. La reformulation est un cas particulier de question fermée. C’est un outil majeur dans l’aide. 

Cas du « Pourquoi » : Demander pourquoi (même sans condition ni obligation de réponse) est délicat. C’est une question encore plus ouverte que la question ouverte. C’est demander à quelqu’un de nous livrer directement le fondement de sa pensée (généralement inaccessible d’un coup). Nous éviterons donc le plus souvent le mot « pourquoi » qui, en plus, peut être vécu comme une petite violence.

Quel type de question utiliser

La question ouverte s’adresse à un interlocuteur qui a déjà à l’esprit les informations qu’on lui demande et même qui a, au moins un peu, structuré sa pensé sur ce sujet. Quand à la sortie du cinéma on vous demande « qu’as-tu pensé du film ? » (question ouverte), si vous avez aimé, vous répondrez généralement « c’était vraiment bien ! » En fait, la question était ouverte, mais la réponse est fermée, car vous n’avez pas encore organisé votre pensée sur le sujet.

La question fermée s’adresse à une personne qui n’a pas encore organisé sa pensée sur le sujet, mais qui, en  première approche peut néanmoins se positionner sur la nature de son avis. « Est-ce que tu as aimé ce film ? » est donc une meilleure question dans l’exemple ci-dessus.

La question ouverte peut alors succéder à la réponse à la question fermée. « As-tu aimé ce film ? » - « oui, beaucoup ! » -« D'accord. Qu’as-tu aimé dans ce film ? » Dans cette deuxième étape, l’écouté a eu le temps d’accéder à sa pensée pour énoncer les précisions qu’on lui demande. On peut décrire le phénomène ainsi : d’abord il « sort » l’information (oui/non) qui était rangée dans sa conscience (voir dans son inconscient), ensuite, et ensuite seulement, quand il l’a sous ses « yeux intérieurs », il décrit ce qu’il vient de sortir. Il ne peut faire les deux en même temps.

Ce qui reste important dans tous les cas, c’est que la question (ouverte ou fermée) soit parfaitement sans condition ni obligation de réponse et que la pensée initiale de l’écoutant, énoncée dans la première partie de l’article, soit correcte.

La question à choix multiple, elle, vient généralement après un échec de réponse à une question ouverte. Par exemple l’écoutant pose la question ouverte « Qu’est-ce que tu as aimé dans ce film ? ». L’interlocuteur peine à trouver la réponse. L’écoutant peut alors proposer une question à choix multiple « Qu’est-ce qui t’a plu le plus ? C’est l’histoire, les acteurs, la musique … ou autre chose ? ».

Si nous classons ces types de question de la plus douce et facile à la plus exigeante, nous aurons : reformulation - question fermée - question à choix multiple - question ouverte – demander pourquoi . Aucune d’elle n’est bonne ou mauvaise en soi. Elle doit  juste correspondre à l’interlocuteur au moment où on la lui pose. Dans tous les cas elle doit d’abord répondre au deux critères « sans condition et sans obligation de réponse »

Nous verrons plus loin le cas où l’interlocuteur ne répond pas (puisqu’il n’y est pas obligé).

Un outil de « réanimation »

L’art de poser correctement ses questions, et de valider les réponses et la raison du patient, joue comme un puissant outil de remotivation, on pourrait même dire un puissant outil de « réanimation ». C’est un stimulant de première qualité. Cela réveille des personnes éteintes ou renfermées, cela redonne le goût de manger à ceux qui refusaient de s’alimenter, de marcher à ceux qui ne voulaient plus se lever, de parler à ceux qui ne disaient plus rien. Un de mes stagiaires, médecin gériatre, chef de plusieurs services s’occupant de personnes âgées, pourrait témoigner de ce type de résultat qu’il a pu observer après avoir mis en œuvre cette approche et cette attitude auprès de ses patients.

Il faut préciser que ce résultat participe plus de l’attitude de l’écoutant que de son verbe.

Chaque réponse doit être vécue par l’aidant comme un privilège, comme un cadeau qui ne lui est pas dû. Chaque réponse doit être considérée comme une précieuse révélation. Chaque réponse nous rapproche de l’inestimable raison du patient. Cette raison constitue une de ses racines de vie.

A chaque question, l’aidant est comme « suspendant son souffle » pour ne rien perturber de la perception du patient, pour ne rien altérer de sa quête, pour ne rien manquer de la moindre révélation nous rapprochant de sa raison.

Puis quand la raison surgit, il y a comme une grande bouffée d’oxygène et l’aidant ainsi que le patient « prennent leur souffle » dans une profonde « inspiration ».

Naturellement cette description n’est qu’une image. Il ne s’agit pas d’exercice de respiration ou d’apnée. J’ai tenté par ces quelques mots symboliques de vous préciser la délicatesse qui fait la profonde et rapide efficacité de cette démarche. Là où la vie est reconnu, elle se manifeste bien mieux!

Les non réponses

Il arrive que le patient ne réponde pas. Il ne répond pas, soit en ne disant rien, soit en « répondant »  à côté.

Par exemple : on lui demande « tu as bien déjeuné ?» Il répond « J’ai vu des émissions où ils parlent d’excellentes recettes ». Sans condition de réponse ne veut pas dire que l’on va considérer comme une réponse ce qui n’est pas une réponse à la question. S’il « répond » « Et toi ? », ce n’est évidemment pas non plus une réponse. Il ne suffit donc pas qu’il parle pour que ce soit une réponse.

Il y a plusieurs raisons possibles à ces différentes non réponses.

1 - Pas de Question : La raison la plus fréquente est qu’il n’y a pas de question réelle. La question n’est pas sans condition ni obligation de réponse. Le patient ne répond pas parce qu’il n’y a pas de vraie demande, mais seulement une manipulation déguisée dans laquelle celui qui demande ne cherche qu’à faire dire ce qui l’arrange.

2 - Question non pertinente : Si la question est une vraie question (sans condition ni obligation de réponse) il peut arriver néanmoins que celle-ci ne soit pas pertinente. C’est à dire qu’elle demande un détail inutile ou mal centré. Par exemple une personne dit « je viens d’avoir un accident de voiture ! » l’interlocuteur lui demande (sans condition ni obligation de réponse) « A quel endroit tu as eu cet accident ? » La question a beau avoir un rapport avec ce qui vient d’être dit, elle porte sur un détail inutile. Mais même si la question est plus juste « le choc a été violent ? » elle n’est pas encore assez pertinente car elle invite à évoquer l’événement et non celui qui l’a vécu. Si la personne qui dit « J’ai eu un accident ! » a l’air troublée, la question juste pourrait être « Tu as été choqué ? ».

Il arrive souvent que l’interlocuteur ne réponde pas juste parce que la question n’est pas pertinente.

3 - Non reçue : Si la question est une vraie question et qu’elle est pertinente, il se peut aussi, simplement, que le patient ne l’ai pas entendue. Le remède est simplement de répéter la question.

4 - Non comprise : La question est vraie et pertinente, elle est reçue (entendue), mais elle n’est pas comprise. Cela peut être une raison majeure de « réponse » à côté (ou de silences interrogatifs). Le remède,  ici, est simplement de vérifier ce qui n’a pas été compris et d’expliquer.

Il est à noter que de répéter à celui qui a entendu, mais pas compris, est inutile et agaçant, et que d'expliquer longuement à celui qui avait juste mal entendu peut aussi énerver beaucoup.

5 - Non accueillie : Vraie question, pertinente, entendue et comprise… néanmoins, l’interlocuteur n’accueille pas notre question, il préfère ne pas répondre. La raison est qu’il a une autre priorité. Cette autre priorité peut être de préserver son intimité (nous reviendrons plus loin sur la notion de seuil d’indiscrétion), ce peut être qu’il a autre chose à faire (aller manger, aller aux toilettes, avoir un coup de fil urgent à donner, avoir trop froid et besoin de se réchauffer…etc.) Dans ce cas il s’agit de respecter "sa raison de ne pas dire", après l’avoir validée. Mais curieusement il arrive souvent qu’après avoir validé sa raison de ne pas dire, l’interlocuteur se mette à dire… comme s’il voulait juste vérifier notre capacité à le respecter avant de nous en dire plus.

6 - Ne trouve pas la réponse : Vraie question, pertinente, entendue,  comprise, accueillie (il veut bien répondre)… mais il ne trouve pas la réponse. Deux cas sont possibles :

Pas de réponse du tout : Il n’a aucune réponse et ne pourra jamais répondre quoi qu’on fasse. Il s’agit alors de ne pas insister

Question mal choisie : l’écouté a une réponse, mais il n’y a pas accès, car l’aidant a posé une question ouverte là où il fallait une question fermée ou une reformulation. Il suffit alors de reposer sa question en la formulant dans sa juste version. Si le parent demande à l’enfant « Comment était ta journée ? » et n’obtient pas de réponse,  il peut reprendre aussitôt « Est-ce que cette journée était agréable ? » Il obtiendra ainsi un « oui » ou un « non » qu’il se doit  de précieusement valider par un message de gratitude. Il peut alors, si besoin, continuer par une question ouverte. Si l’enfant répondu « non », la question ouverte sera « qu’est ce qui a été désagréable ? »

 

Face au silence : Face au silence très fermé de l’interlocuteur dont on sent qu’il préfère ne pas répondre (non accueil de notre question), il suffit parfois de lui reformuler ce qu’il montre « Tu préfère ne pas répondre ? » avec un ton de constat, juste très légèrement interrogatif (voir l’article reformulation). Si la personne dit, ou montre, que c’est le cas, l’écoutant valide. Si cela semble pertinent il pourra sur ce nouveau registre lui demander « en quoi est-ce mieux de ne pas dire ? » Il arrive souvent que le patient « renfermé » dise pourquoi il craint de parler. Quand sa raison de ne pas dire est validée par l’écoutant, souvent le patient se confiera à celui qui vient de lui démontrer qu’il le respecte.

D’autres fois il préfèrera encore le silence…rappelez vous que toutes les questions sont sans obligation de réponse ! Il ne peut en aucun cas s’agir de la moindre manipulation. Il s’agit juste d’offrir au patient la possibilité qu’il recherche, sans ne jamais en décider pour lui, mais aussi, sans le manquer dans ce qu’il attend discrètement. C’est ce qu’on appelle « donner de l’attention à l’autre ». Dans ce domaine, rien n’est jamais prévisible à l’avance.

Respecter résistances et confidences  retour

Toutes les fluctuations de paroles et de non paroles de l’écouté doivent être scrupuleusement respectées.

Rôle des résistances

Il est habituel de parler de résistance quand le patient ne veut pas dire, ne veut pas reconnaître un problème ou un ressenti, ou ne veut pas visiter une part de sa vie. Le mot « résistance » porte une connotation très péjorative. Je dirai même qu’il est  très dévalorisant pour le patient de considérer qu’il a « une résistance ».

Si un patient montre la moindre « résistance », c’est qu’il nous indique quelque chose de plus pertinent que ce que nous l’invitons à rechercher.

Ce qu’on appelle abusivement « résistance », n’est que l’indication d’un itinéraire plus juste. Comme sur un chemin de grande randonnée, la « résistance » n’est qu’un type particulier de marque indiquant qu’il faut changer de direction pour ne pas se perdre.

La « résistance » est une sorte de balisage, ou de déviation, pour ne pas s’égarer, pour éviter les « zones encore en chantier », pour passer là où c’est important, pour respecter les priorités d’exploration du « monde intérieur » du patient.

Par exemple une personne comprend que si son parent l’a fait souffrir c’est que ce parent avait lui-même des problèmes et des douleurs personnelles. Mais, même si la personne le comprend, elle peut néanmoins s’écrier aussitôt « ce n’est pas une raison pour m’avoir fait ce qu’il m’a fait ! ». Elle exprime ainsi qu’elle doit d’abord s’occuper de sa propre douleur à elle, avant d'envisager la moindre considération envers lui. En effet, si avant de faire cela elle comprend trop bien la douleur de son parent, elle n’aura plus le cœur d’évoquer sa propre souffrance (elle finira même peut être par se sentir coupable de l’avoir eue !) Quand elle refusait d'aller vers ce parent elle signifiait simplement qu'il fallait d'abord passer par elle. Ce n'était pas une résistance, mais l'indication du chemin juste.

L’inverse peut aussi se produire. Une personne peut « résister » à considérer la douleur de l’enfant qu’elle était pour garder la possibilité de comprendre la douleur de son parent car elle sait très bien (inconsciemment) que si elle prend d’abord la mesure de sa propre douleur (infligée par son parent), elle ne pourra plus jamais donner existence à ce parent (or elle a besoin que son parent existe).

Il arrive souvent qu’un patient oscille entre ces deux possibilités en alternant ses zones de "résistances" afin de réparer un peu d’un côté, puis un peu de l’autre pour progressivement parvenir à une réhabilitation plus juste et plus complète.

Une résistance ne se combat pas. Elle ne consiste même pas en un blocage provisoire. Elle est juste une indication du meilleur chemin possible. Il ne s’agit pas de la voir comme un mur ou un obstacle à vaincre, mais comme un panneau indicateur à respecter. La résistance nous indique le plus court chemin vers la raison.

Les seuils d’indiscrétion

Le patient en vient naturellement à livrer des vécus très personnels. Il est essentiel de repérer à partir d’où l’écoutant risque de devenir indiscret.

L’indiscrétion commence à partir du moment où le patient montre (verbalement ou non verbalement, même très discrètement) qu’il ne souhaite pas poursuivre. Le patient est le seul gardien légitime de ce seuil, que l’écoutant doit impérativement respecter. Le franchir contre le gré du patient revient à une violation de « domicile » pour ne pas dire à un viol tout court. C’est une attitude déontologiquement inacceptable de la part d’un professionnel de soin quel qu’il soit. Or ce seuil se trouve là où il se trouve, en surface ou en profondeur. Chaque patient à le sien, et ce seuil peut bouger en fonction des moments de la journée… ou de la vie.

L’autre source d’indiscrétion est quand l’écoutant recueille une information qu’il ne sait pas recevoir sans que cela le conduise à porter un jugement. Si le patient fait une révélation sur lui-même et que cela conduise l’écoutant à le juger il y a indiscrétion. Par exemple le patient révèle qu’il boit et l’écoutant lui dit qu’il ne devrait pas, qu’il se fait du mal (vous voyez que ce jugement peut être apparemment délicat. Il n’en est pas moins « meurtrier »). Puis le patient explique que s’il boit, c’est parce que sa mère est toujours sur lui et qu’il ne la supporte plus. L’autre erreur de l’écoutant serait alors de porter un jugement sur cette mère « elle vous est nuisible, il faudrait que vous la voyez moins ». Le patient a besoin qu’on entende sa douleur, mais pas qu'on le juge lui, ni qu’on juge sa mère. Il importe de comprendre que l’indiscrétion commence quand, suite à ce qui lui est révélé,  l’écoutant porte un jugement contre l’écouté, ou contre celui dont il se plaint (même quand il ne fait que penser ce jugement, car ça se verra dans le non verbal).

Le secret, Les transmissions

Certaines confidences sont importantes pour une bonne qualité des soins au malade. Se pose alors le problème de la confidentialité.

Par exemple, si la vielle dame, qui s’est plainte lors de la toilette, a révélé des attouchements sexuels dans l’enfance, il pourrait être tentant d’en informer l’équipe afin que tout le monde ait la délicatesse requise pour ne pas heurter sa pudeur si légitime.

Pourtant, ce n’est pas à l’équipe que la vielle dame a fait la confidence. Il importe de demander à cette dame si elle nous permet d’informer l’équipe en vu d’une plus grande qualité de soin. Mais si elle refuse, il s’agira de négocier ce qu’elle permet de transmettre. Par exemple « suite à des souffrances elle est très pudique » ou seulement « la pudeur est extrêmement importante pour elle ». Ce qui est important c’est que rien d’intime ne soit révélé derrière son dos sans sa permission. Si elle venait à l’apprendre, la confiance serait à jamais rompue... ou très difficile à restaurer. Si elle préfère que rien ne soit dit du tout, et préfère risquer des soins moins délicats… si c’est son choix, il doit être respecté.

Naturellement, ce sera différent si la révélation porte sur des éléments mettant en danger sa vie … ou la vie ou l'intégrité d’un autre. Par exemple, si ces attouchements sont survenus dans une période récente, il en va tout autrement. C’est là un problème d’éthique plus complexe où la loi (et même la conscience) ne permet pas le silence. Mais il ne faut pas mélanger ce cas avec le précédant, où aucune vie n’est en danger.

L’interlocuteur qui reçoit la confidence doit la recevoir comme un privilège qui ne peut être répandu aux yeux de tous sans risquer de porter atteinte à l’intégrité de celui qui la lui a faite (sauf quand c'est avec son consentement).

Le toucher  retour

Existence du corps

Le toucher a une grande importance car l’équilibre psychique dépend aussi de la place accordée à l’existence corporelle. Le toucher participe à ce sentiment d’existence et de valeur du corps.

Les différents touchers reçus dans la vie d’un être humain seront le toucher maternel quand il est enfant, le toucher amoureux et sexuel quand il est en couple, les divers touchers amicaux (une main sur l’épaule, une poignée de main, une embrassade…) de la part de l’entourage,  puis enfin le toucher soignant quand il est malade.

Quand un être humain n’est plus enfant, quand il n’est pas (ou n'est plus) en couple,  comment trouve-t-il encore existence au  travers d’une expérience tactile ? Toutes les cultures n’abordent pas le toucher de la même façon. Dans les habitudes sociales courantes, en occident, plus on va vers le sud plus le toucher fait partie de la vie, plus on va vers le nord moins il est fréquent (c'est une tendance dominante, mais on peut aussi trouver l'inverse).

Quand le toucher maternel n’est plus d’actualité , que le toucher amoureux n’est plus là non plus… il n’y a, le plus souvent, plus de toucher du tout… sauf quand la santé faiblit…  il reste celui du soin médical !

Il arrive que des personnes n’aient pas bénéficié de toucher maternel dans leur enfance (abandon, maltraitance)… Il arrive aussi que des personnes aient été aussi privées de toucher amoureux dans leur vie adulte (solitude, timidité, disgrâces)... si le toucher ne fait pas partie de leur culture sociale ou de leur culture personnelle… c’est un peut comme si leur corps n’existait pas… où n’existait plus.

Le toucher dans le soin médical a évidemment beaucoup d’importance, mais il est très différent d’un « toucher communication ».

Quand le toucher est médical, il n’est que technique (s’il est seulement médical). Il est évident que le soignant n’a pas à apporter un toucher érotisant (ce serait très déplacé et déontologiquement inacceptable), ni maternant (car le patient n’est plus un enfant et ce serait infantilisant), ni amical dans le sens où il risquerait d’être emprunt d’affectivité. Néanmoins le toucher doit exister et être chaleureux.

Le canal tactile est un moyen de communication au même titre que le verbal sauf que les mots y sont remplacés pas le  toucher (tact). Cela procède des mêmes règles que la communication verbale, telle que je la décris dans cet article.

Il est remarquable de constater à quel point un individu garde un rapport conflictuel avec son corps. Par exemple il ne fait pas un régime pour lui donner ce qu’il y a de meilleur, ni par respect pour lui, mais plutôt pour lutter contre ses rondeurs qu’il n’aime pas (le « régime » se transforme alors souvent en auto dictature). Réhabiliter la qualité du rapport que le patient entretien avec son corps fait partie de l’aide.

L’haptonomie est sans doute une approche du toucher qui va le plus dans ce sens de la communication. Le toucher y est considéré comme un « prolongement » permettant de percevoir l’autre et d‘être perçu par lui.

Communication tactile

Il ne suffit pas de poser sa main ni de maîtriser une technique de soin par le toucher. Même des professionnels du soin par le toucher, comme des kinésithérapeutes que j’ai souvent eu en stage, ont beaucoup à découvrir dans le domaine de la communication par le canal tactile.

Le projet initial y est également important. Il y est aussi important que dans le verbal : Est-ce que je touche pour soulager ou parce que je veux bien entendre, rencontrer mon interlocuteur? Est-ce dans le projet de permettre son expression ou dans celui de le faire taire (de le calmer) ?

Un même toucher peut être vécu de différentes façons, selon le projet et la pensée de celui qui le donne. Si on compare le geste à un mot, il sera lui aussi accompagné de beaucoup de non verbal qui lui donnera son sens réel. Si, en touchant, la pensée est « n’ayez pas mal je suis là », le geste ne produira pas la même chose que si la pensée est « je veux bien entendre que c’est exactement là que vous avez mal, et à quel point vous avez mal ».

Qu’il s’agisse d’un toucher pour un réconfort physique ou un réconfort moral, cette notion de pensée initiale reste un élément majeur pour la qualité de l’aide apportée.

Réhabiliter la communication intérieure

La main se pose « comme une oreille de "l'âme"» dans le projet « d’entendre » le patient. C’est un « toucher écoute », un « toucher rencontre », un « toucher validant », un toucher « reconnaissant ». Nous y trouverons potentiellement tous les points de validation énoncés plus haut.  Le projet est un projet d’écoute et de reconnaissance, en aucun cas ce n’est un projet de pouvoir (même pas un pouvoir « pour le bien du patient »),

Cette reconnaissance du corps et de ce qu’il exprime permet aussi (et cela est très important) au patient d’entendre son propre corps. Cela lui permet de rétablir une communication avec son propre corps dont, du fait de la douleur, il a tendance à se couper.

Rôle dans la douleur

La douleur, souvent, s’amplifie d’autant plus que le patient n’écoute pas son propre corps et qu’autour de lui on ne l’écoute pas non plus. Un des grands progrès récents de la médecine est de mieux s’occuper de la douleur. Mais si les hôpitaux ont nommé ces équipes qui s’occupent de la douleur « équipes antidouleur » c’est que l’accent est encore plus mis sur la lutte que sur l’écoute. Bien sûr,  les soignant de ces équipes écoutent quand même (ils ne pourraient faire autrement).

Des médecins de SMUR m’ont déjà dit que quand on demande à un patient de décrire sa douleur, souvent il a besoin de moins d’antalgiques. C’est qu’en fait on a amené le patient à communiquer avec son corps. Ainsi son corps s’exprime moins violemment.

La réglette utilisée par les soignants pour inviter les patients à évaluer leur douleur, ne permet pas que d’évaluer la douleur. Pour l’évaluer le patient doit écouter son corps. La douleur qu’il « voit » alors n’est plus celle qu’il ressentait, mais celle qui reste quand il recommunique avec son corps… et c’est celle là qu’on soulage ensuite avec un remède adapté.

Association verbale et tactile

Le verbe peut s’accompagner d’un toucher et inversement. Quelque soit le canal, ce qui reste la clée, c’est le fameux projet initial énoncé au début de cet article.

Un toucher qui se pose avec l’idée de calmer est bien moins calmant qu’un toucher qui se pose pour « entendre ». Le toucher pourra accompagner les mots tels qu’ils ont été décrits dans cet article.

Un grand respect du patient

Il en va pour le toucher comme pour la parole. Le respect des seuils d’indiscrétion doit y exister avec autant de délicatesse. Il y a des personnes qui préfèrent ne pas parler, il y a aussi des personnes qui ne souhaitent pas être touchées, ni toucher. Il est impératif de profondément respecter les seuils que pose le patient.

Qu’il s’agisse de parole ou de toucher une " résistance"  est toujours l’expression de quelque chose d’important et ne doit jamais être considérée comme un blocage, ainsi que nous l’avons vu précédemment.

 

Relation, Communication
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L’efficacité d’une aide n’a rien à voir avec la durée de l’échange, comme nous avons pu le voir dans le chapitre « les 5 validations » au paragraphe «